An die

AH Longuich

- Kassenwart -

Name:  ____________________________

Geburtsdatum: ____________

Anschrift:  ___________________________________

e-mail       ___________________________________

                                                                            Longuich, den _______________

BANKEINZUGSERMÄCHTIGUNG

Hiermit ermächtige ich die AH Longuich, die jeweils fällige Kostenbeteiligung (z. Zeit jährlich 30,00 € )

bis auf Widerruf von meinem Konto Nr. ________________  bei der Bank

 ______________________________ (BLZ: ______________________) einzuziehen.  

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die derzeit gültige Satzung der AH zur Kenntnis genommen habe (unter www.ah-longuich.de.vu)

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Unterschrift